Heeft u een afspraak? Vul het screeningsformulier in
ManVrouw
?
Bent u aanvullend verzekerd?
JaNee
Heeft u een verwijsbrief?
Omschrijving van uw klacht ?
Plaats behandeling
PraktijkThuisInstelling?
Heeft u een voorkeursdag en/of tijd?
Bent u al eerder bij ons in behandeling geweest?
Bent u dit jaar bij een andere fysiotherapeut geweest? ?
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
(Maak een keuze)Via familie/vrienden/kennissenVia internetVia de telefoongids/Gouden gidsIk ben eerder behandeldAnders